继20世纪50年代经典神经外科趋于成熟后，在后50年中显微神经外科技术得到了迅速发展和普及。经神经外科医师不断探索，传统的神经外科手术模式发生了变化，减少了病人治疗的痛苦，降低了传统手术的医源性并发症，使手术治疗效果日趋完美。至20世纪90年代，微创神经外科学（minimal invasive neurosurgery）初具雏形。

　　 微创神经外科学包括微骨孔入路（Keyhole approach，亦称“锁孔入路”）、神经导航手术（neuronavigation）、神经内镜（neuroendoscope）、血管内介入治疗、放射外科（radiosurgery）等技术，以及相关的显微神经解剖、神经干细胞和医学信息技术等基础研究。其中，血管内介入治疗和放射外科已有过不少介绍，本文仅介绍微骨孔入路、神经导航手术和神经内镜等微创神经外科技术。

　　
　　 19世纪末期，神经外科开始从普通外科分离出来。当时，病人患颅内或脊髓疾病先经神经科医师诊断，再由外科医师手术，这些外科医师成为了神经外科医师的先驱，建立了传统的神经外科开颅手术模式。限于当时的条件和技术水平，传统的开颅手术范围较大，究其原因：（1）诊断手段简单，使神经系统疾病发现晚，多数情况是病变已很大时才得以确诊。甚至术前尚不能确定诊断，需开颅探查，迫使大骨瓣开颅，以应付术中不同病变的处理。（2）早期手术照明设备简陋，需要扩大开颅范围，以增加术野光线。（3）当时的手术器械不是为神经外科专门设计的，体积较大。（4）早期神经外科手术常由多名医师完成，需足够大的术野，以保证几位医师能同时观察，方能协调操作。

　　 20世纪60年代，神经外科引进显微手术技术，但仍延用传统的开颅手术模式，1971年，有人提出微骨孔入路概念，倡导改进传统的开颅手术观念，以充分发挥显微手术微创的优越性。20世纪80年代，显微脑解剖、断层脑神经解剖和以手术显微镜为核心的显微手术设备不断改进，有力地促进了神经外科显微手术水平的发展。

　　 随着生物技术、新材料和影像学技术日新月异的发展，1991年日本神经外科医师首先报告经微骨孔入路治疗颅内前交通动脉瘤取得较好的手术效果，从而使微骨孔入路技术的优越性逐渐被欧美等国家神经外科医师所认识和采用，近年来取得迅速进展。同时，神经导航和神经内镜有利的支持了微创神经外科的发展。

　　 现代微创神经外科学要求手术尽量减小对脑的医源性干扰和损伤，最大程度地切除病灶，获得阳佳疗效。

微创外科的标志——微骨孔入路手术

　　 1、微骨孔入路的优点

　　 微骨孔入路采用小切口（长3.0cm），小骨窗（2.5cm×3.0cm），不影响病人外貌，是微创外科的标志。这种入路对颅内病变的定位要求要像钥匙孔一样精确。根据每个病人的具体情况，个体化的设计手术通道直抵脑内病变区域，达到微创手术的目的。例如，切除鞍区占位时，采用传统的额部开颅，几乎暴露大脑半球的前半部分，虽有棉条保护，也会造成暴露在空气中脑皮层的损伤。这正是额部开颅手术后，需给病人预防性抗癫痫药的原因。而且，最上程度牵拉脑组织是微创技术的关键。脑皮层血管对牵拉址分敏感，当压力超过20mmHg时会严重影响脑血流，导到皮层缺血梗死和脑水肿，术后产生永久性的神经功能损伤，如偏瘫失语，严重者还会造成病人死亡，影响手术疗效和预后。如果根据病人的术前神经功能状态、影像学资料，避开重要脑功能区，打开蛛网膜和脑室脑池放出脑脊液，充分利用脑的自然沟裂分离血管神经到达病变区域，就会减少对脑的牵拉，使手术中的医源性脑组织损伤显著降低。另外，由于骨窗小、开关颅时间短、术中出血少、术后并发症（如术后硬脑膜外血肿和癫痫）的发生率低，所以病人康复较快。同时，缩短了病人的住院时间，节省医疗开支。

　　 2、微骨孔入路的工作原理和技术支持

　　 微骨孔入路的工作原理与我们生活中用的门镜相似。门镜孔虽然很小，当经门镜向门外窥视时，却可以看到较大的视野，距门镜越远视野越大。微骨孔入路开颅范围虽小，但在手术显微镜下操作，通过调节手术床和手术显微镜的角度，可保证获得足够的可视术野。

　　 近年，高质量的影像学检查如CT、MRI、正电子发射型断层显像（PET）、超选择导管造影（DSA），使颅内病变的定位和定性诊断更加准确，并能详细地显示病变周围的解剖关系。相关学科的高科技成果不断更新显微手术器械，为微骨孔入路提供了可靠的技术支持。

　　 神经导航手术利用其准确定位、定向和实时引导功能，为微骨孔入路提供了可靠的技术设备保障。首都医科大学天坛医院神经外科自1999年以来，开展微骨孔入路400余例，在治疗脑动脉瘤、鞍区肿瘤、桥小脑肿瘤等疾病方面取得了丰富经验。

　　 3、微骨孔入路的展望

　　 应用标志微创神经外科的微骨孔入路，要求外科医师具有丰富的显微手术临床经验，同时还需具备精良和齐全的显微手术设备和一套为微骨孔入路设计的特殊手术设备和一套为微骨孔入路设计的特殊手术器械。微骨孔入路最适用脑外病变，如：尚无症状的脑肿瘤、动脉瘤等。微骨孔入路应用范围也有其局限性，不适用于巨大的脑动静脉畸形和癫痫手术。