中西医结合治疗结合要点

1.辨证与辨病结合

    中医辨证和西医辨病的结合，既善于宏观的抽象和综合，又精于微观的还原和分析，在整体与局部相结合的基础上，全面掌握疾病发生发展的规律。有报道通过对原发性肾小球疾病临床病理类型与中医分型的关系进行研究。结果发现系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和膜增生性肾小球肾炎中医辨证多属肝肾阴虚和气阴两虚：脾肾气虚多见于微小病变型肾小球病。提示以气虚为主的证型其病理损害较阴虚和气阴两虚轻。这与一般认为肾病综合征以脾肾阳虚为主的观点不相符。分析其原因可能与药物性因素影响有关，使中医证型发生了转化。研究表明，成人原发性肾病综合征患者在大剂量应用激素时辨证属阴虚（73%）比使用激素前（12%）明显增多，属阳虚（9%）和阴阳两虚（19%）比使用激素前（分别为58%和30%）明显减少；小剂量时，辨证属阴虚（50%）虽减少却也占1/2，属阳虚（10%）与大剂量时（9%）接近，而阴阳两虚（40%）明显增加；维持量时，阴虚证明显减少（16%），阳虚和阴阳两虚有所增加（26%和46%），这说明激素在体内大量增加可导致阴虚火旺证，并引起中医证候、证型的改变。因此，肾病综合征的中医辨证具有很大的灵活性，并具有直接的临床的指导意义。

2．中药与西药结合

    中西医结合可以提高疗效、缩短疗程，是临床治疗本病的常见思路与方法。自1984年在国内首先提出关于肾病综合征患者使用激素的标准方案以来，肾病综合征的治疗效果得到很大提高，但是这也仅对部分敏感病例有较好疗效，而且即使加用细胞毒药物也难以避免不良反应及减量和停药后反跳和复发的发生。中医治疗肾病综合征取效缓慢，但副作用少，且疗效巩固，经过长期的研究探索，中西药合用可取长补短，最大限度地减少激素的不良反应，提高疗效，推迟或减少复发时间。

3．分阶段治疗

    开始大剂量使用激素阶段，由于激素为阳刚之品，服用时间又长，可出现医源性肾上腺皮质功能亢进，患者多有颜面潮红、五心烦热、口舌干燥、多食易饥、舌红少苔、脉沉细数以及容易出现外感等症状，按中医辨证多为阴虚火旺，治疗当宜滋阴降火，选用旱莲草、生地、女贞子、枸杞、龟版、知母、黄柏等。中西药合用既能减少大剂量激素的不良反应，又能提高机体免疫力，从而提高缓解率。

    在激素减量阶段，当激素撤减至一定量时，可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，患者将逐渐出现疲乏力、腰腿酸软、少气懒言等气虚，甚至畏寒肢冷、纳少便溏等阳虚的表现，意味着证候向气阴两虚或阴阳两虚转化。此时应在继续使用滋阴补肾药的同时，适当加入补气湿肾药物如菟丝子、仙灵脾、锁阳、巴戟、肉丛蓉等。
激素减至维持量时，副作用已经较小，但病情常常在此时因外感等因素而复发，此时患者阴虚表现逐渐消失，而肾元亏虚，卫外不固。治法应以益气固肾、健脾活血为主。可酌加补气药如党参、黄芪等及丹参、当归、益母草等活血化瘀之品。加用这些中药，可提高免疫力，增强疗效，促进体内肾上腺皮质分泌和减轻激素撤减综合征，能减少反跳现象和帮助巩固疗效。

4. 辨证调护

肾病综合征患者病久正虚，均有不同程度的气虚、血瘀表现，或因使用激素、细胞毒药致体质较差，抵抗力低下，气虚卫外不固，此时若不慎感受外邪，则更易反复不愈，诱发或加重病情。故肾病综合征患者应注意休息，长期补益脾肾，益卫固表，提高机体免疫力，表虚不固者，可常服玉屏风散或防已黄芪汤加减。属肾气不足者予桂附地黄汤加减；属肾阳虚者予麻黄附子细辛汤加减。病证后期，则应适当活动，进行力所能及的锻炼，使气血调和，经脉通利。

 西医治疗

（一）主要治疗——抗免疫抗炎症

    导致PNS的肾小球疾病几乎都是免疫介导性疾病，而且多为免疫介导性炎症，故其主要治疗必为抗免疫及抗炎症治疗，下文将作一介绍：

1.合理应用各种治疗药物

    （1）类固醇激素（GC）一般均遵循“足量、慢减、长期维持”的用药原则。

    （2）细胞毒药物

    （3）霉酚酸酯  

    （4）环孢素A

2.有区别地进行个体化治疗

    需要根据患者年龄、体表面积及有无相对禁忌证等调节药物药量，但是，更重要的是根据患者肾脏病病理类型制订不同治疗方案。现简述如下：

（1）微小病变病及轻度系膜增生性肾炎所致PNS

（2）膜性肾病所致PNS  

 （3）重度系膜增生性肾炎及局灶节段性肾小球硬化所PNS

 （4）系膜毛细血管性肾炎所致PNS  

    此病理类型的NS可参考上述重要度系膜增生性肾炎及局灶节段性肾小球硬化的治疗方案进行，不过，不提倡用环孢素A，因为已证实无效。有学者主张该型肾炎病人应长期服用抗血小板药物（双嘧达莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），认为对延缓肾损害进展有益。

   对症治疗

     引起肾综水肿的原因主要是低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，和钠、水潴留，故常规治疗应利尿消肿，包括：

    1.补充胶体液  临床多静脉输注血浆代用品（如右旋糖酐或羟乙基淀粉）来提高病人血浆胶体渗透压，若无心功能障碍时，可每次静脉输注500ml，隔日1次，输毕立刻从小壶滴入袢利尿剂，以获最佳利尿效果。

    2.间歇使用利尿剂   首选呋塞米，当出现显著利尿时，应注意低血压、血容量不足等，及时对症处理。

并发症防治

1.感染  

    病人一旦出现感染，即应尽快选用敏感、强效、无肾毒性的药物进行治疗（如血行播散性结核用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四联治疗，深部真菌感染用氟康唑静脉点滴治疗等），并加强支持疗法。反复感染者，可辅以免疫增强剂（如胸腺肽肌内注射，丙种球蛋白5g/d静脉点滴）治疗，减少感染发生。

2.血栓及栓塞

    （1）抗血小板治疗（双嘧达莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）。

    （2）血浆白蛋白低于20g/L的NS病人，还应进行抗凝治疗。常予肝素钙50mg，每12h皮下注射1次，或肝素钠25mg，每6h皮下注射1次，以保持凝血时（试管法）达正常2倍。

    （3）血栓栓塞一旦发生，即应尽快进行溶栓治疗（6h内效果最佳，3日内仍可望有效）。临床常用尿激酶20万u/d静脉点滴。出现血栓栓塞的病人还需持续抗凝半年以上，以防新血栓栓塞再发，此时常选口服抗凝药服用（如华法林双香豆素类制剂），需保持凝血酶原时间达正常2倍。

3.高脂血症及其并发症

    以血清胆固醇增高为主者，应首选他丁类降脂药，如3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG CoA）；血清甘油三酯增高为主者，应首选纤维酸类衍生物治疗。两药均有一定的肝毒性及肌毒性，必须注意，为此两药不宜轻易并用。

4.低蛋白血症及营养不良

（1）供给适当蛋白饮食  

    要注意饮食蛋白的量和质。每日蛋白入量以0.8～1.0g/kg为宜。

（2）促进肝脏合成蛋白  

    从前多用同化激素（如苯丙酸诺龙），但疗效不著而副作用大，现已不用。北京医科大学肾脏病研究所经多年研究推荐用中药当归（30g）黄芪（60g）煎剂（每日一剂）促进蛋白合成，现已推广应用。

（3）减少尿中蛋白丢失   

    可应用ACEI（如苯拉普利、雷米普利等），该类药能减低肾小球内高压、高灌注及高滤过，并能改善肾小球滤过膜选择通透性，而减少尿蛋白（可减少30％～50%）。近年，血管紧张素II受体（AT1）拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦等）问世，该类药治疗作用在某些方面与ACEI相似，故亦有良好应用前景。

5.特发性急性肾衰竭

（1）血液透析

    除维持生命外，并可在补充血浆制品后适当脱水，以减轻组织（包括肾间质）水肿。

（2）利尿

    对袢利尿剂仍有反应时，应积极给予，以冲刷掉阻塞肾小管的管型。

（3）积极治疗基础肾小球疾病。