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 中国病理科现状与远程病理

解放军总医院病理科 纪小龙

1 病理科在医院中的地位

（1）诊断疾病的步骤与层次

医院的一切医疗活动都是以病人为中心而开展的。任何一位医师面对患者都围绕着两个中心问题——诊断和治疗而进行着大量的医疗实践,而诊断和治疗两个环节中前者又是后者的前提,因此可以认为,每一个病例准确及时的诊断便成为医院医疗工作的核心。

现行的疾病诊断过程大致上可以分为5个步骤和3 个层次。5个步骤是:①临床医生收集病史(症状);②对患者进行全面仔细的查体(体征);③针对可能的疾病谱进行相应辅助检查(影像学、生化、徽生物、检验、免疫等);④对所有检查结果进行分析、判断,排除一些可能的诊断,得出最大可能的临床诊断(拟诊讨论);⑤取得病理组织学标本,获得最后的肯定诊断(确诊)。

这5 个步骤有时十分复杂,有时则很简单。在这一过程中又同时体现着人的认识能力的3个层次:①全面查体中获得的全身某系统病变的宏观水平的认识;②各种辅助检查所获得的某器官水平的认识,即肉眼水平的观察。如即使是最现代化的医院,最先进的影像学检查手段广泛应用的今天,仍都属于定位诊断,还不能达到定性水平,而且其分辨率最高的也只有0.8cm,即0.8cm直径以下的占位目前还检查不出来;③病理组织学的细胞水平的认识,这是目前公认的对疾病最可信赖的定性诊断。因为利用显微镜的放大,可分辨1μ水平的细胞变化。由此可见,疾病诊断的5步骤和3层次中病理组织学诊断是B超、核素、血管造影、CT、MRI、生化、免疫等手段所不能代替的。

（2）病理科的工作范围和内容

医院病理科的常规工作有A、B、C三项,即尸检(Autopsy, A)、活检(Biopsy, B)、细胞学检查(Cytology, C)。充分发挥出病理工作A、B、C在医疗实践中的作用,其价值和影响力是很明显的。

尸检(或称病理解剖)在近代医学200余年发展中起到了基石和推动作用,至今它仍在医师的提高培养、新疾病的发现(如爱滋病)、对人类疾病的动态变迁认识等方面显示着独有的优势,尤其是对提高医院的医疗质量起着质量控制(质控)的"金"标准作用。因为在质控的诸多标准中首推尸检结果客观可靠。目前有人认为,现代医学在诊断、治疗、预后等方面已经不必再依赖病理解剖的最后判定了,这种认识是没有根据的。有许多对比研究的结果发现了一个有趣的现象,即通过尸检后确定的临床误诊率在本世纪初、30年代、70年代三个不同时期均在20-30%左右,再对60年代、70年代、80年代三个阶段的分析也在同一个误诊率范围内,可见单纯靠先进诊断设备的应用并未使误诊率下降。因此,尸检仍是医疗质量检查的"金"标准。

活检(活体组织检查)是病理科的主要工作,目前在现代化医院中所遵循的原则是:①任何从病人身上采取的组织标本都必须经病理组织学检查;②病理科从接收标本后48小时要发出诊断报告(大标本及特殊标本可适当延长时间);③活检报告的诊断准确率应在99%以上(冰冻切片在98%以上);④任何组织标本只有在病理医生检查后允许的情况下才能作其他用途(如教学、研究)。只有这样,才使医院活检工作有其适应的位置,以便发挥出在疾病诊断中的重要作用。

活检诊断的生命是"准确、及时"四个字,这在术中冰冻切片诊断时更显突出。如果没有准确、及时的术中病理诊断,很难想象外科医生去进行乳腺、甲状腺、胰十二指肠、脑、肝等部位的手术。同理,如果没有病理对内窥镜活检的准确、及时诊断,即使进行了气管镜、胃镜、肠镜、腹腔镜等检查也是很难确诊的。

脱落细胞学检查既方便、经济而又可靠、实用。痰、尿、胸腹水以及针吸细胞学检查,都能在简单的操作中做出明确的诊断。在我们的日常工作中时常遇到一些病例,花费几千元,耗时几个月未能明确诊断而吐一口痰就得了确诊。因此,在广大基层医院普及细胞学检查意义深远。

由此可见,无论从病理诊断在医疗实践中的地位还是从病理科的工作性质和内容上都明确告诉人们,病理科在医院中起着举足轻重的作用。

2 中国需要远程病理

笔者曾观察过一些病理科,其条件之差出乎意料：至今仍是一台国产切片机,每天摇几张厚厚的切片而已,其它一无所有,简直连18世纪欧州的病理室都不如。当前，我国广大基层医院(地、县级)虽然都有了病理科，但因受财力及人才等多种条件的制约，其发展较为缓慢。目前的主要问题有：

（1 ）病理医师缺乏正规的训练，病理诊断水平普遍较低。我们在会诊工作中，发现误诊、漏诊者时有所见。

（2）在职学习提高的机会较少，因此，在常规工作中，通到疑难、罕见病例，往往难以解决，大多求助于上一级省、市较大医院会诊，或到北京、上海的大医院会诊。

（3） 邮局缺乏专门的病理会诊邮寄系统。申请会诊单位常将切片装在信封里寄来，大多破碎，也就影响诊断。

（4）外出会诊花费巨大。有的病人由家属陪同由外地未京会诊，往返旅费及食宿费用对一般人来说，是很重的经济负担，对边远贫困地区的患者来说，更是难以承受，可谓是“劳民伤财”，但真正的会诊费却微不足道，仅占其全部花费的极小部分。

在我国医疗卫生事业迅速发展的今天，“病理会诊难”这一问题能否解决呢?这是摆在我国病理医师面前一个急待解决的迫切问题。解决这个问题的最有效办法，就是发挥大城市的人才优势，把具有丰富经验的病理专家组织起来，开展远程病理( telepathology)。

3 病理科可开展远程病理

（1） 开展远程病理会诊需具备哪些条件

在我国，远程病理已在北京、上海等大城市，郑州、昆明等省级城市、常州、保定等区级城市以及 等县级城市积极筹建和开展起来，各项条件均已具备。具体来说，远程病理系统应具备以下三部分条件：

1）基层医院病理科(申请会诊单位)：除具备优良的制片技术外，应有图像采集设备，包括标准的光学显微镜，装有高质量的彩色电视照像机(摄像机)，连接到装有数字图像采集板的计算机上。以采集高清晰度的彩色病理图像。一般每例标本可传输5—12个数字图像 (平均8个)，可用低( x100)、中( x290)、高倍( x400)显示。

2）专家会诊工作站(一般建在大医院病理科)：由具有丰富经验的病理学家负责会诊。该工作站应设有一台光学显微镜及两个监视器，包括一台监视器调控系统和一台观察标本及彩色病理图像的高分辨度的电视监视器。病理学家通过对电视监视器上显示的由外地传输来的彩色显微图像的观察，进行会诊，提出病理诊断。

3）远距离图像传输线路：即在基层医院病理科与专家会诊工作站之间有一条专用或普通电话线，即可完成两地之间病理图像的传输，这在目前是完全可行的。有了这条线路，相同的真彩色电视图像可同时显示在两地的监视器上，一般为静止图像。如通过卫星传输可移动切片的活动图像，甚至能在会诊工作站由专家进行遥控，选择观察的视野。在欧美发达国家，已具备此种活动图像的传输条件，但所需设备价格昂贵，会诊费用太高，尚不适合当前我国国情。

（2）远程病理会诊的应用范围

远程会诊互联网络的建立，标志看病理会诊驶上了信息高速公路，为逐步消除患者带着病理切片往反各久城市进行病理会诊的状况奠定了基础，也为开展学术交流，进行读片讨论、组织病理教学创造了条件。如与 I n t e r n e t联网，还可进行国际会诊和交流。

从欧美各国开展远程病理的资料和我国已经开展的工作来看，它的应用范围甚为广泛，主要有以下几方面：

1）术中冰冻切片会诊：在建立远程病理会诊工作站之前，是无法进行的。有了会诊工作站。任何与工作站联网的基层医院，就可快捷地请专家对术中冰冻切片进行会诊。

2）疑难病例的会诊：在常规病理诊断工作中遇到的疑难、罕见病例，基层医院由于条件的限制，人员较少，有的甚至孤军作战，通有疑难诊断，也往往远水救不了近渴。有了远程会诊网络。不仅解决了疑难诊断，而且也有利于提高诊断水平。

3）大体标本图像的传输：观察大体标本所见，对确定病理诊断也是十分必要的。因此，有的病例常委将大体标本图像与显檄图像一并传输，以供会诊。 4）读片讨论资料的传输：有些地区开展定期读片讨论。对诊断有争议的病例。亦可通过远程会诊工作站，请专家会诊。

5）电镜超微结构图像的传输：可请对超微结构病理有专长的专家会诊，以确定诊断。 总之，包括在远程医学活动范畴内的远程病理，在我国刚刚起步，正处在逐步建立和开展的阶段，可望在不远的将来，以各大城市为中心的专家会诊工作站与全国各地的基层医院联网，把远程病理开展起来，以提高病理诊断水平。更好地为病人服务。