摘要

目的 了解大肠上皮增生与大肠癌之间的关系

方法 对56例连续5a以上活检5次以上的大肠增生性病变，进行回顾性临床病理分析

结果 56例病人5a共取活检319例次649枚息肉，发生癌变的只有3例（0.46%），其息肉大小分别为1.5cm、
     1.4cm、1.0cm，组织学上均为绒毛状腺瘤。

结论 大肠增生性病变的癌变是一个漫长的过程，5a以上的动态变化幅度不大，对大肠腺瘤的组织学类型上，
     提出了从细胞形态角度划分的科学性、实用性问题

从大肠上皮增生到大肠癌之间的内在关系，一直是研究的重点课题，我们对56例连续5a以上活检5次以上的大肠增生性病变，进行回顾性临床病理分析，共319例次649枚息肉的观察结果表明，大肠增生性病变的癌变是一个漫长的过程，5a以上的动态变化幅度不大，同时对大肠腺瘤的组织学类型上，提出了从细胞形态角度划分的科学性、实用性问题。

0 引言

人体大肠癌是如何发生的问题，至今仍无定论，从动物实验材料结合人体大肠息肉的形态改变，目前认为大肠腺瘤属于癌前病变，超过2cm的腺瘤癌变率高达46%^[1]。大肠息肉在病理上分为肿瘤性(管状、绒毛状腺瘤)和非肿瘤性(炎性、增生性、错构性息肉)。目前认为肿瘤性几乎均会发展成癌，而非肿瘤性与癌关系不大^[2，3]。但在实际工作中遇到有的大肠上皮增生性病变，难以明确分类，而且这些增生性病变发展结局如何，尚不清楚^[4，5]。为此，我们对大肠增生性病变进行了动态观察。

1 材料和方法

我院肠镜室1985-09/1991-09间进行的5000余例肠镜检查患者中，连续5a以上进行5次以上肠检并都发现有息肉样病变，而且均取活检组织检查的有56例。肠镜及病理组织学检查均为常规方法。病理诊断除按常规分类外，再对每张切片进行病变大小(10个腺管以下称微小、10个腺管以上按毫米单位测量)、形状(平坦、突起)、结构（管状、绒毛)、细胞(杯状、吸收、前身)、异型性(轻、中、重)重新评价，然后分析结果，提出讨论意见。

2 结果

56例患者中男55例，女1例。年龄在60岁-85岁之间，平均70。其中进行5次检查者30例、6次者18例、7次者5例、8次者1例、9次者2例，共319例次。肠镜检查中发现1枚息肉者131例次、2枚者102例次、3枚者55例次、4枚者13例次、5枚者8例次、6枚者5例次、7枚者3例次、最多为8枚者2例次、共649枚息肉。其部位分布为盲肠16枚、升结肠81枚、肝曲38枚、横结肠189枚、脾曲27枚、降结肠62枚、乙状结肠165枚、直肠71枚，故右半结肠351枚，左半结肠298枚。按经典的组织学分类，其结果是癌变3枚（0.46%)、炎性息肉5枚(0.77%)、慢性炎症162枚(24.9%)、增生性息肉97枚(14.9%)、腺瘤382枚(58.9%)。在649枚息肉中，559枚在5mm以内(86.13%)，表现为宽基隆起，表面光滑、柔软，大于5mm者90枚(13.87%)。3例癌变者大小分别为1.5cm、1.4cm、1.0cm，组织学上均为绒毛状腺瘤。

采用组织学重新判断后，癌变、炎性息肉、慢性炎症仍同原诊断，分别为3、5、158枚，而97枚增生性息肉和382枚腺瘤情况见表1。

表1 479枚上皮增生病的类别

^a 在各类上皮增生中，常见为两种或三种细胞成分混合出现。仅以一种细胞组成的仅83枚（17.3%），而以两种细胞为主的有234枚（48.9%），三种细胞组成的有162枚（33.8%）。

3 讨论

在众多的文献中均明确指出，大肠腺瘤为癌前病变，因此在大肠活检中一旦诊断，便引起医生及患者的高度重视，随后需每年行肠镜复查以免结肠癌的发生。本组56例均为第一次肠镜诊断为腺瘤，经5a追随，无一例发生浸润性癌，3例癌变中2例是第一次肠镜时发现的，另一例是第二次肠镜时发现的原位癌变，行肠镜下息肉摘除后追随5a以上均未发现癌，由此看到：①发现腺瘤后每年行肠镜复查，有息肉即行摘除，基本上可以免除肠癌的发生；②这种复查性的肠镜可由1a间隔延长到2a。

正常人体的大肠粘膜是由隐窝（大肠腺)组成，其组成细胞有杯状细胞、吸收细胞和前身细胞三个主要类型，前身细胞位于隐窝底部(约20个左右)，沿腺管逐渐分化成熟为吸收细胞和杯状细胞，4d-8d即更新一次，杯状细胞与吸收细胞之比为4:1^[3]，腺瘤是由前身细胞组成的良性肿瘤，增生性息肉则是由吸收细胞组成的锯齿状腺管结构^[3]。但在本组材料中发现腺瘤中，有时出现吸收细胞为主或杯状细胞为主的区域，文献中曾用前身细胞向不同细胞分化来解释^[6]。反之，在增生性息肉中也可见到前身细胞区域^[7]。此时要明确此息肉系腺瘤或增生性息肉是困难的^[8]。有人曾研究过增生性息肉与腺瘤所分泌的粘液，其组成和性质是相同的，因此，我们认为，增生性息肉与腺瘤截然分开是不实际的，本组材料中看出腺瘤仅表现为一种细胞者仅占17.3%，绝大多数为2种以上细胞共同组成，因此，我们认为，大肠息肉中应除去增生性息肉的病理诊断，而将腺瘤分为杯状细胞型、吸收细胞型、前身细胞型及混合细胞型四类，较为实用及易于掌握，且理论上也能解释。

从本组材料中还可以看到，腺瘤的不典型性并不一定均为前身细胞，杯状细胞、吸收细胞亦可有不典型性。因此，根据不典型性程度的高低可将腺瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，其演变过程可以是正常上皮→增生→Ⅰ级腺瘤→Ⅱ级腺瘤→Ⅲ级腺瘤→癌变。这种区分不论病灶的大小，而以腺瘤组成的细胞类型和细胞的异型性两个基本形态特征为主线，容易掌握和统一标准，值得在今后的大肠上皮增生性病变的诊断和研究中试行。